"Доктор, я так больше жить не могу. Оперируйте"

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это хирургическая операция по замене пораженных патологическим процессом суставных поверхностей на искусственные.

Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава:

• Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз)
• Диспластический коксартроз
• Посттравматический коксартроз
• Асептический некроз головки бедренной кости
• Перелом шейки бедренной кости
• Ревматойдный полиартрит с поражением тазобедренного сустава

Постоянный болевой синдром, хромота, нарушение функции сустава значительно снижают качество жизни пациента. На ранних этапах развития патологического процесса в тазобедренном суставе эффективна консервативная терапия (НПВС, хондропротекторы, внутрисуставные блокады в область сустава под контролем рентген-навигации). При прогрессировании процесса консервативное лечение становится не эффективным. Основным выходом из сложившейся ситуации является операция – эндопротезирование пораженного сустава.

Для постановки диагноза врачу достаточно осмотра пациента и обычных рентгенограмм тазобедренного сустава в 2-х проекциях. Если возникают какие-либо сомнения в постановке диагноза, то требуется дополнительное обследование (ЯМРТ или КТ). Самостоятельно выполнять эти дорогостоящие исследования порой нецелесообразно, так как для постановки правильного диагноза и, соответственно, выбора тактики лечения врачу порой хватает обычных рентгенограмм пораженного сустава.

Часто пациенты задают вопрос: «А при какой степени коксартроза показана операция эндопротезирования?».

Абсолютным показанием для эндопротезирования является коксартроз 3-4 степени (практически полное разрушение суставных поверхностей). Но из личного опыта могу сказать, что основным критерием является постоянный, не купирующийся лекарственными препаратами, болевой синдром, который способствует нарушению качества жизни пациента. Чаще всего данный синдромальный фактор сопровождает как раз артроз 3-4 степени, но имеется контингент людей, у которых выраженный болевой синдром, неподдающийся консервативному лечению, возникает и при артрозе 2 степени. Тогда и в данном случае будет показано эндопротезирование. Ну и как правило, показание к эндопротезироанию выставляет сам пациент, когда говорит: «Доктор мне ничего не помогает. Я так больше жить не могу. Оперируйте».

Виды эндопротезирования тазобедренного сустава

1. Однополюсное эндопротезирование (гемиартропластика) – это протезирование при котором производится замена только бедренного компонента, вертлужный компонент остается не измененным. Ножка эндопротеза фиксируется в кости при помощи специального костного цемента или путем ее плотной посадки в кость. Но с учетом того, что однополюсное протезирование используется только у лиц пожилого и старческого возраста, у которых состояние костной ткани изменено в виду остеопороза, чаще применяется фиксация ножки на костный цемент.

Гемиартропластика используется в основном при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, с целью начала ранней активизации пациента и возвращения опоры на поврежденную конечность.

2. Тотальное эндопротезирование – полное замещение всех компонентов сустава (вертлужный и бедренный) на искусственные. В данном случае движение осуществляется путем трения в искусственных компонентах.

Тотальное эндопротезирование по виду фиксации компонентов разделяется на 3 вида:

• Цементная фиксация
• Бесцементная фиксация
• Комбинированная фиксация

При цементной фиксации компоненты эндопротеза фиксируются при помощи специального костного цемента, который заполняет все пространство между протезом и костью, создавая так называемое «костное ложе». Костный цемент представляет собой кристаллический мелкий порошок и ампулу с жидким компонентом. При смешивании данных компонентов в операционной образуется вязкая масса, которая по истечению определенного периода времени становится твердой и прочной. Данная фиксация обеспечивает надежную, жесткую стабильность эндопротеза, что позволяет начать раннюю опору на прооперированную нижнюю конечность.

При бесцементной фиксации эндопротез имплантируется в кость путем плотной его посадки (по типу press-fit), что способствует первичной стабилизации протеза в кости. По истечению времени, за счет того, что поверхность компонентов бесцементного эндопротеза покрыта пористым напылением, происходит прорастание костной ткани в данное пористое покрытие. А это обеспечивает вторичную стабильность эндопротеза.

При комбинированной фиксации один из компонентов эндопротеза (чаще бедренный, реже вертлужный) устанавливается на костный цемент, а другой по типу press-fit.

Очень важным моментом в эндопротезировании тазобедренного сустава является пара трения (непосредственно соприкасающиеся поверхности при движении в новом суставе). В любом двигательном сегменте есть пара трения. При однополюсном эндопротезировании тазобедренного сустава – это металл-кость, при тотальном – металл по высокомолекулярному полиэтилену (наиболее часто), или металл-металл, или керамика-керамика, или керамика-металл, или керамика-полиэтилен. Исходя из этого, еще раз можно подчеркнуть то, что однополюсное эндопротезирование надо использовать у малоподвижных людей. Также пара трения нам говорит об износостойкости трущихся поверхностей, а как следствие длительности выживаемости эндопротеза. Наиболее износостойким является пара трения керамика-керамика.

Операция – эндопротезирование тазобедренного сустава

Перед операцией (плановой или срочной (при перелома шейки бедренной кости) производится обязательное клиническое и рентгенологическое обследование. Анализы и дополнительные методы исследования для планового оперативного вмешательства сдаются в поликлинике. В стационаре накануне операции пациент осматривается врачом-анестезиологом для решения вопроса о типе анестезии. В большинстве случаев при эндопротезировании выполняется спинномозговая или перидуральная анестезия, при которой анестетик подводится к нервам, идущим к нижним конечностям «выключая» их. Пропадает болевая чувствительность, двигательная функция. На операции пациент сам дышит, разговаривает. Через 3-4 часа эти ощущения проходят и постепенно появляется боль в области послеоперационной раны.

В некоторых случаях выполняется эндотрахеальный наркоз.

Накануне операции вечером и утром выполняются очистительные клизмы. Перед самой операцией устанавливается мочевой катетер для контроля диуреза.

Сама операция эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется на боку, пациент зафиксирован при помощи упоров. В ходе операции хирург делает разрез кожи 10-25см и удаляет через него изношенные поверхности, заменяя их подходящими частями эндопротеза. Металлическая часть искусственного протеза крепится (при помощи костного цемента или механически) к бедренной кости, а пластмассовая часть аналогично крепится к тазовой кости. При необходимости используются костные винты. В конце операции врач убеждается в устойчивости прикрепленного к кости протеза при совершении различных движений и в том, что при движении не происходит вывиха искусственного сустава. В операционной ране оставляется дренаж для отвода от сустава жидкости и крови. Операция продолжается примерно 1-2 часа. В зависимости от кровопотери во время или после операции возникает необходимость в переливание препаратов донорской крови. Также в течение суток после операции для динамического наблюдения пациенты находятся в реанимационном отделении.

Реабилитация и восстановлении после операции эндопротезирования тазобедренного сустава

После операции пациенту производится профилактика инфекционных, тромбоэмболических осложнений, обезболивание (в первые дни после операции назначение сильнодействующих и наркотических анальгетиком). Обязательно эластичное бинтование (профилактический компрессионный трикотаж) обеих нижних конечностей с целью уменьшения застоя крови в венах, а как следствие профилактика образования тромбозов. Дренаж из раны удаляется через сутки или на вторые сутки после операции.

В этот же день после операции пациент начинает выполнять дыхательную гимнастику, упражнения для укрепления тонуса мышц нижних конечностей, движения в голеностопных суставах. Через сутки после операции разрешается поворачиваться на здоровый бок с валиком между колен. На вторые сутки производится вертикализация пациента: усаживание в кровати, к концу дня (после того как пациент адаптируется к вертикальному положению) разрешено вставать у кровати, держась за нее. Первые шаги при помощи ходунков или костылей разрешаем выполнять на 3-4 сутки после операции. В зависимости от вида фиксации эндопротеза разрешается или не разрешается опорная нагрузка на прооперированную ногу. Как правило, после операции нахождение в стационаре длится 10-14 дней, в течение которых Вы научитесь самостоятельно вставать, передвигаться. Швы снимаются на 12-14 сутки после операции. При выписке пациенту прилагается методические рекомендации по дальнейшей тактике реабилитационных мероприятий.

Осложнения во время операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде

Хотя эндопротезирование тазобедренного сустав в основном является плановой операцией и пациенты на данный вид оперативного вмешательства поступают с относительно стабильным общим состояние, а операционные риски и риски здоровья максимально снижаются путем исследований и осмотров, но все-таки у 2% пациентов наблюдается некоторое отклонение от нормального протекания процесса (в течение одного года после операции). Возникшие в ходе операции осложнения могут, в частности, быть связаны с Вашим общим состоянием здоровья и анатомическими (возрастными) особенностями вашего тазобедренного сустава. Возникшие поздние осложнения, скорее всего, обусловлены вашим образом жизни, новыми заболеваниями или случайными травмами. Следуя советам лечащего врача вы можете в значительной степени снизить возможность возникновения осложнений.

В ходе операции могут возникнуть: осложнения, обусловленные наркозом (острая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, нарушение кровоснабжения головного мозга), повреждение кровеносных сосудов и нервов, жировая эмболия, переломы кости, неравная длина конечности.

Возможные осложнения в течение послеоперационного периода (до одного месяца): воспаление операционной раны или области вокруг искусственного сустава, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии, вывих протезированного сустава, острая недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, аллергия на лекарства.

Возможные осложнения в течение длительного периода времени (свыше одного года) после операции: нестабильность («расшатывание») компонентов эндопротеза, вывихи в суставе, поздняя глубокая инфекция в области операционной раны, тромбоз глубоких вен, гетеротопическая оссификация (отложение солей кальция в мягких тканях вокруг эндопротеза), перипротезные переломы.

Чтобы избежать данных осложнений и добиться желаемого результата, нужно внимательно слушать лечащего врача и неприкасаемо выполнять все его рекомендации. Если какой-то хирург говорит, что у него никогда не бывает осложнений, значит он нагло врет или просто никогда не делал данный вид оперативного вмешательства. Осложнения есть у любого хирурга независимо от возраста, опыта работы, клиники и страны, в которой он работает. Наша задача при поддержке вашего понимания к проделанной операции минимизировать риск осложнений и как можно дольше сохранить «выживаемость» эндопротеза.

Николай Валериевич Шугаев – врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории травматологического отделения БУЗ ВО МСЧ «Северсталь». Занимается эндопротезированием тазобедренного сустава с 2014 года.